کلینیک تخصصــــــــی دکتر مهـــــــــــران زمــــــــان زاده
فرم رضایت آموزش انسولین
فیلد های "
*
" اجباری هستند
نام و نام خانوادگی
*
کد ملی
*
تاریخ تولد (روز/ماه/سال)
*
YYYY slash MM slash DD
ساکن کدام شهر هستید
*
آذربایجان شرقی
آذربایجان غربی
اردبیل
اصفهان
البرز
ایلام
بوشهر
تهران
چهارمحال و بختیاری
خراسان جنوبی
خراسان رضوی
خراسان شمالی
خوزستان
زنجان
سمنان
سیستان و بلوچستان
فارس
قزوین
قم
کردستان
کرمان
کرمانشاه
کهگیلویه و بویراحمد
گلستان
گیلان
لرستان
مازندران
مرکزی
هرمزگان
همدان
یزد
موبایل
*
قد
*
وزن
*
رضایت
*
من تایید میکنم که آموزش تزریق انسولین را از کلینیک دکتر زمان زاده دریافت کرده ام
تایید شماره موبایل
Email
این قسمت برای اهداف اعتبارسنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند.